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希望·启航:以循证为本 解读T2DM治疗最新策略

8/22/2017 9:01:17 AM

作者:糖医网

来源:糖医网

阅读:244 次


V Will Change-Victoza(R) relaunched in Beijng!


8月20日,由诺和诺德公司主办的希望启航-GLP-1RA学术之旅系列大会首站在北京成功举办,大会由启动仪式拉开序幕,诺和诺德大中国区总裁柯米拉随后致欢迎辞,欢迎中外专家莅临学术大会共同探讨GLP-1RA领域最新研究进展,并表示诺和诺德公司在华23年多来一直秉承改变糖尿病的愿景,积极推动糖尿病治疗的发展并努力提升产品的可及性。利拉鲁肽注射液是诺和诺德公司的明星产品,自2009年在欧洲首次上市后,全球有超过100万2型糖尿病患者从利拉鲁肽的治疗中获益。利拉鲁肽在中国上市6年,同样为很多中国2型糖尿病患者带来了改变的希望,2016年有4万2型糖尿病患者使用利拉鲁肽治疗,2017年迄今这一数字已经迅速增长到了5万,就在不久前利拉鲁肽成功列入国家医保目录,这将大大减轻糖尿病患者的经济负担,给更多的中国2型糖尿病患者带来更好的治疗选择和长期获益

本次会议由中国人民解放军总医院潘长玉教授北京大学第一医院高妍教授联袂主持,北京大学人民医院纪立农教授、德国Villingen-Schwenningen心血管代谢预防及治疗研究所Stephan Jacob教授、卫生部中日友好医院杨文英教授、北京大学第三医院洪天配教授、和火箭军总医院李全民教授纷纷发表精彩演讲。本次大会全程直播,并在当日得到了国际糖尿病专业媒体的报道!

如下报道转载于国际糖尿病杂志


      纪立农教授重点阐述了心血管结局研究(CVOT)新证据对于驱动T2DM治疗模式及流程改变的重要意义。LEADER研究[1]被认为是降糖治疗改善心血管预后的里程碑研究之一。该研究证实,心血管高危T2DM患者在标准治疗基础上联合利拉鲁肽可使主要心血管不良事件(MACE,包括心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中)风险显著下降13%(P=0.01),心血管死亡风险显著减少22%(P=0.007),非致死性心梗和非致死性卒中呈下降趋势,即主要终点风险下降由三个成分共同驱动(图1)。此外,SUSTAIN-6研究证实,新型超长效GLP-1受体激动剂semaglutide(尚未上市)可显著降低心血管高危T2DM患者的MACE风险达26%(P=0.02)[2]


图1. LEADER研究中利拉鲁肽组主要终点风险下降由三个成分共同驱动


  纪教授总结,CVOT新证据不仅重新定义了优秀降糖药物的标准,也推动了糖尿病治疗理念的改变。2017年美国糖尿病学会(ADA)指南[3] 更新推荐,对于伴心血管疾病的T2DM患者,应考虑在标准治疗基础上使用利拉鲁肽或恩格列净,以降低心血管和全因死亡风险。


  Stephan Jacob教授详细解读了2017年ADA年会发布的LEADER研究最新结果。在主要终点方面,利拉鲁肽不仅可降低MACE新发风险,也可显著降低MACE复发风险14%(P=0.004)。接下来,他从以下几个方面深入分析了利拉鲁肽心血管获益的可能原因。


  ①不能完全用降糖来解释:治疗3年时,利拉鲁肽组患者HbA1c较安慰剂组显著下降0.4%(P<0.001);但对不同HbA1c降低幅度的亚组分析显示,利拉鲁肽组主要终点风险并不随HbA1c降幅的增加而下降,因此其心血管获益不能完全用降糖来解释。


  ②独立于心血管药物或降糖药物的使用:新分析还发现,利拉鲁肽降低MACE风险的作用独立于基线胰岛素或心血管药物的使用,也独立于试验期间胰岛素、磺脲类或噻唑烷二酮类药物的起始情况。


  ③独立于严重低血糖事件:利拉鲁肽显著降低严重低血糖风险,而严重低血糖可明显增加心血管事件风险,因此曾有分析推测利拉鲁肽心血管获益是通过减少严重低血糖事件来实现的。但新分析显示,利拉鲁肽降低MACE风险独立于是否发生严重低血糖事件(图2)。


图2. 利拉鲁肽降低MACE风险的作用独立于严重低血糖事件的发生


  ④对心血管直接发挥多重效应:LEADER研究中,利拉鲁肽改善血脂谱、降低血压、降低体重的作用幅度均较小,不足以解释其心血管获益。鉴于GLP-1对心脏和血管具有多重效应,包括抗炎、降低缺血损伤、改善内皮功能、舒张血管、增加斑块稳定性等,目前认为利拉鲁肽的心血管获益可能与其直接作用于心脏和血管的GLP-1受体、从而发挥相应有益作用有关,但具体机制有待进一步阐明。


  Stephan Jacob教授最后指出,GLP-1受体激动剂的最佳使用人群包括新诊断并应用二甲双胍治疗的患者,病程较长的患者,合并心血管疾病或伴心血管危险因素(如高血压、血脂紊乱、肥胖)者,不能规律饮食及无法监测血糖者,不能出现低血糖者(如司机、流水线工人等)、既往发生过心肌梗死者和老年人。基于CVOT新证据,除非有充分理由,否则合并心血管疾病的T2DM患者均应处方GLP-1受体激动剂或SGLT-2抑制剂,以降低心血管事件及死亡风险。目前T2DM管理模式亟需改变,临床医师应牢记,我们治疗的是患者而非血糖,需要降低的是心血管事件而非仅仅是HbA1c。尽管目前ADA指南已作出更新,但指南的落地仍需我们克服“临床惰性”,使利拉鲁肽等具有明确心血管获益的降糖药得以普遍应用,从而使更多T2DM患者从中受益。


  杨文英教授在演讲中提到,至今糖尿病死亡率仍居高不下,心血管疾病是糖尿病患者的主要死因。而高血糖、治疗过程中的体重增加及发生低血糖均可增加心血管事件发生风险。因此,树立综合目标、关注复合终点将开启糖尿病治疗的新篇章。目前,大多数降糖药物研究均选择的复合终点为“HbA1c<7%+无体重增加+无低血糖”。多项研究显示,利拉鲁肽治疗的患者复合终点达标率高于DPP-4抑制剂(西格列汀)和其他GLP-1受体激动剂(度拉糖肽和艾塞那肽),可使更多T2DM患者综合获益。例如,在LIRA-DPP-4i中国研究中,利拉鲁肽治疗的患者复合终点达标率显著高于西格列汀(76.5% vs. 52.6%,P<0.0001)[4] ;对LEAD系列研究进行荟萃分析发现,利拉鲁肽治疗患者复合达标率高于艾塞那肽(40% vs. 25%,P<0.001)[5] 。实际上,与包括肠促胰素类药物在内的多种降糖药相比,利拉鲁肽治疗的复合终点达标率均更具优势(图3)。


图3. 利拉鲁肽治疗的复合终点达标率优于其他降糖药


  近日,由我国内分泌科、心内科、肾内科及临床流行病学专家联合制定的《中国2型糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者降糖药物应用专家共识》已正式发表[6] ,洪天配教授作为牵头专家对此进行了详细介绍。动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)包括冠心病、缺血性卒中及外周动脉疾病,是T2DM患者致死致残的主要原因。该共识建议,T2DM合并ASCVD患者应采取综合管理策略,包括降糖、降压、调脂、抗血小板、减重等措施,以最大限度降低心血管事件和死亡风险。在选择降糖药物时,应兼顾降糖有效性和心血管安全性,并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物。基于最新CVOT结果,对于二甲双胍单药治疗血糖控制不佳的患者,建议优先考虑联合具有明确心血管获益证据的降糖药物(如利拉鲁肽或恩格列净)治疗。


  李全民教授介绍,糖尿病肾病的发病机制是代谢紊乱、血液动力学异常改变以及炎症因子的综合作用所致。T2DM患者强化多因素干预(降糖、降压、降脂、抗血小板)可显著降低糖尿病肾病发生风险。然而T2DM合并慢性肾脏病的患病率依然很高,其防治面临重大医学挑战。目前证据表明,GLP-1受体激动剂可为糖尿病肾病治疗带来新的希望。LEADER研究结果证实,利拉鲁肽显著降低肾脏不良事件(新发大量蛋白尿、血清肌酐倍增、终末期肾病或肾病导致的死亡)风险22%(P=0.003),该获益主要来自新发大量蛋白尿的减少[1] 。新分析发现,利拉鲁肽还可减缓估算的肾小球滤过率(eGFR)的下降速度 [7] 。关于GLP-1受体激动剂的肾脏保护机制,大量动物和临床研究提示,其可能是通过多种因素、多条路径作用于肾脏,包括通过降压减少尿蛋白量、减轻炎症反应从而减少肾损伤以及与受体作用来改善肾功能等,影响糖尿病肾病的发生发展,达到肾脏保护效应。


  最后,大会主席做了总结发言。随着循证医学证据的积累,糖尿病管理策略也在不断更新完善。基于LEADER研究等新证据,GLP-1受体激动剂在糖尿病治疗中的优势及重要地位日益凸显。无论是最新版国际糖尿病指南还是中国共识,均一致推荐利拉鲁肽用于治疗合并心血管疾病的T2DM患者,以降低心血管事件及死亡风险。此外,利拉鲁肽可兼顾多项治疗目标,提高复合终点达标率,且具有肾脏保护作用,可使T2DM患者全面获益。希望通过本次会议,可使更多临床医师了解糖尿病治疗新进展,并将新的管理策略付之临床实践。





  1. Marso SP, et al. N Engl J Med. 2016;375(4):311-322.

  2. Marso SP, et al. N Engl J Med 2016; 375(19):1834-1844.

  3. Diabetes Care 2017; 40(Suppl.1): S1-S135.

  4. Zang L, et al., Diabetes Obes Metab, 2016 18: 803-11.

  5. Zinman B, et al. Diabetes Obes Metab.2012 Jan;14(1):77-82.

  6. 洪天配等. 中国糖尿病杂志. 2017; 25(6): 481-492.

  7. Presented at ASN Kidney week, 19 November 2016, Chicago, USA.


(来源:《国际糖尿病》编辑部)



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