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【编者推荐】糖尿病足延迟治疗

12/21/2016 8:35:00 AM

作者:中华内分泌外科杂志

来源:中华内分泌外科杂志

阅读:1111 次



糖尿病足作为糖尿病慢性并发症之一,是造成患者截肢、死亡的最主要原因。自St.Vincent宣言发表以来,多学科专家通过积极的抗感染、清创、外科介入等治疗使糖尿病足所致的截肢率有所下降,但始终未能达到该宣言制定的目标。研究发现糖尿病足延迟治疗普遍存在,其表现形式多样、受多因素的影响,且延迟治疗明显增加患者的不良预后。本文就此方面的研究进展综述如下。


1 流行病学情况

糖尿病足危害大,故英国国家临床优化研究所建议糖尿病足患者应在发病24 h内到一个具有多学科专家组成的糖尿病足中心就诊。Gershater等对2480例糖尿病足患者的前瞻性随访研究发现:仅46%的患者是在溃疡出现4周之内到一个多学科专家组成的糖尿病足中心就诊的,而43%的患者就诊时限在4~26周,还有11%的患者在26周后才就诊。一项来自欧洲的EURODIALE研究也发现:在入选的1088例糖尿病足患者中,其中足部溃疡病程<1周的仅184例(17.0%),而病程在1周~3个月的有627例(58.1%)、病程>3月达269例(24.9%)。同样Zubair等和Mills等的研究中也存在延迟治疗现象。可见延迟治疗是糖尿病足诊治过程中普遍存在的问题。


2 延迟治疗的后果

2.1 截肢率增加或截肢范围扩大

研究表明延迟治疗时间与糖尿病足患者的截肢率呈显著正相关,同时也会明显扩大患者的截肢范围。在Mills等的研究中,由于治疗时机的延误直接致6例更高部位的截肢,其中包括3个膝关节以下的大截肢。Faglia等通过对外科清创时间与糖尿病足患者截肢水平相关性的研究,进一步发现延迟6.2 d清创的糖尿病足部深部脓肿患者的截肢平面更高(P<0.001);Logistical分析显示,每延迟1 d清创,踝关节以上的截肢风险就会增加1.06倍。


2.2 溃疡不易愈合或复发

Monami等研究证实糖尿病患者足部溃疡愈合与治疗的及时与否亦呈显著正相关,发现溃疡治愈患者从发病到就诊的中位时间明显短于未愈患者(48 vs 92 d,P=0.009)。Margolis等的研究进一步证实足部溃疡的病程与溃疡的未愈率是成正相关的;在入选31106例糖尿病神经性溃疡患者的72525个伤口中,经过20周的积极治疗后发现,在溃疡病程为<0.5、0.5~1、1~4及>4个月的患者中,相对应的伤口未愈率分别是40.9%、46.5%、53.0%及59.1%;且多元回归分析显示溃疡病程是溃疡愈合的独立影响因素(OR1.23,P<0.0001)。此外,早期Mantey等的研究发现糖尿病足延迟治疗除了影响溃疡的愈合以外,还与溃疡复发明显相关。


2.3 住院时间延长和费用增加

Faglia等的研究发现延迟清创组住院时间更长(9.2 vs 11.9 d,P=0.046)。Zubair等同样证实截肢组的住院时间较非截肢组明显延长(24.0 vs 27.5 d,P<0.001)。此外,Habib等的一项回顾性研究发现较晚发现糖尿病足患者的年平均费用18918美元,而早期诊断并经合理管理的糖尿病足患者的年平均费用仅7929美元;截肢患者与非截肢患者的费用差别达6657.74美元。瑞典的一项关于274例糖尿病足部溃疡患者的调查研究显示:小范围患者费用是43100美元,而大范围截肢患者的是63100美元。长期高昂的费用主要是由于家庭护理、溃疡复发及再次截肢的需要。


2.4 感染加重及死亡率增加

糖尿病足伴近端感染的患者的死亡率明显高于趾骨及跖趾关节部位的感染者。Lutale等发现wagner分级<4的42例糖尿病足患者与wagner分级≥4的50例的平均就诊时间分别是26 d和41 d(P<0.001),而有严重足部溃疡又没行外科手术积极治疗的住院患者的死亡率高达54%。此外,Ekpebegh等进一步发现42例糖尿病足患者的平均住院死亡率是40.5%,其中死亡的17例中wagner分级≥4的占76.5%,而幸存的25例的wagner分级≥4的仅占28%(P=0.004);无败血症且wagner分级<4的患者中没有死亡病例,wagner分级≥4或败血症有其中之一,死亡率增加到30.8%,wagner分级≥4且败血症两项同时具备时,死亡率高达66.7%。


3 延迟治疗的主要表现形式及影响因素

3.1 延迟发现

3.1.1 糖尿病周围神经病变

Abbott等通过对9710例糖尿病患者的随访调查发现,糖尿病神经病变症状评分、神经功能评分及对痛、温、触觉的敏感性检测都对糖尿病足部溃疡的发生有很好的预测作用(P<0.0001)。进一步的研究表明糖尿病神经病变的发生率与糖尿病足坏疽的患病率成显著正相关。糖尿病周围神经病变导致痛、温、触、压觉的缺失,而这些保护性感觉的丧失使患者不能及时察觉足部变化,这一系列症状的缺失限制了患者尽早到医院了解血管方面的并发症。


3.1.2 视力改变

大约有1/3的糖尿病患者在初次行眼底检查就有不同程度的视网膜病变,同时糖尿病足患者继发各种眼内炎可造成急性视力丧失。Boyko等指出视力下降是糖尿病足部溃疡的预测因素(HR2.15,P<0.001);且该作者早期对749例糖尿病患者平均3.7年的随访研究还发现:发生足溃疡的人群中视力<20/40占50.6%,而未发生溃疡的人群视力<20/40占33.3%(RR2.31,P<0.001)。


3.1.3 独居

一项调查研究发现:不同家庭规模的糖尿病患者在自我照顾能力方面存在显著性差异(χ2=6.291,P=0.043)。独居患者很难及时发现轻微的足部损伤而进一步致溃疡发生。Yekta等的一项前瞻性的横向研究也说明:独居患者的健康相关生命质量评分明显低于非独居患者(47.54 vs 55.14,P=0.01),而糖尿病足部溃疡患者中独居所占比例是32.7%。


3.1.4 肢体活动障碍

Gershater等发现在糖尿病足部溃疡一期愈合、大截肢的患者中,他们的平均就诊时间分别是10周及14周,回归分析显示患者肢体活动障碍与神经型溃疡所致的截肢明显相关(OR1.71,P= 0.007)。欧洲的一项研究进一步证实糖尿病足的严重程度与肢体功能障碍成明显正相关,肢体障碍在Texas D期(感染与缺血并存)与A期(无感染和缺血)患者中所占的比例分别是38%和23%(P<0.001)。


3.2 延迟就诊

3.2.1 患者对糖尿病足的认识水平及重视不够

据调查超过40%~50%的糖尿病患者缺乏对糖尿病相关知识的了解,而这些知识的缺乏都是与患者的低教育水平(P<0.001)及低社会经济地位(P=0.009)是相关的。糖尿病是一种慢性病,患者长期处于这种慢性疾病状态会出现对此病的漠视,对糖尿病的相关并发症产生错误的认识。


3.2.2 经济环境因素

Weng等比较住在贫困地区、边缘地带及繁荣地带的3组糖尿病患者发现贫困地带的糖尿病患者,因家庭负担重、经济条件差,医疗资源受限,致他们的血糖控制差(HbA1C:10.5% vs 9.5% vs 9.1%,P<0.003),糖尿病神经病变及糖尿病足发生率更高(P<0.001)。Nather[17]等也发现低收入人群及低教育水平者在糖尿病足患者中所占比例更高。Lin等通过多远逐步回归分析发现经济收入水平对糖尿病足部溃疡的的严重程度有重要影响(P=0.014)。


3.3 不配合或不恰当的治疗

3.3.1 患者不配合治疗

患者的不配合治疗会致病情进展恶化。一项回顾性调查研究发现,在101例大截肢的患者中,49例最初拒绝行截肢手术,平均推迟15.49 d,致最后不得不行更大范围的截肢。


3.3.2 初诊医生不恰当的治疗

初诊医生的不恰当的处理也可使患者不能得到积极有效的治疗。Faglia等研究中的延迟清创患者,因在下级医院未得到正确的治疗,使清创时间平均延迟6.2 d。Mills等研究中的2例,其中1例在清创之前已给予温水浸泡足部及间断口服抗生素治疗1年;而另1例则被初诊为足部蜂窝织炎,单纯给予口服抗生素治疗几周;2例糖尿病的早期足部病变均未引起初诊医生的足够重视,致病情恶化而截肢。


4 小结

糖尿病足延迟治疗常常使病情复杂化,其表现形式多样、影响因素众多,需医护人员、医疗体制、患者本人及家属的积极参与配合,才能使患者得到及时、正确的诊治。首先,针对上述危险因素加强糖尿病足的教育宣传,提高糖尿病患者足部保健意识和能力。其次,作为医生,应提高自身对糖尿病足的认识及重视。第三,建立一个多学科专家组成的糖尿病足中心、实施规范的诊治流程能使糖尿病足患者得到及早、正确、有效的治疗。总之,对糖尿病足应贯彻以预防为主,做到早发现、早诊断、及时有效的治疗。




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